L’approche non-directive

Georges PADER    

24-04-2017

La non-directivité a souvent été mal comprise et présentée comme une forme de laisser-faire, de passivité ou de neutralité. C’est au contraire, une attitude active encourageant le thérapisant à exprimer librement ses attentes, ses perceptions, ses émotions, ses désirs et ses choix ; elle amène le psychothérapeute à s’abstenir de toute pression, de toute tentation d’imposer son point de vue, ses propres options et ses orientations.

Elle l’invite à faire confiance aux capacités du sujet à l’autodétermination et au développement. Il se contente de l’accompagner et de le soutenir dans sa démarche. Le principe de non-directivité implique un sujet toujours responsable de lui-même et de ses décisions, ‘‘l’aidant’’ ne pouvant assumer cette responsabilité à sa place. Dès 1974, Rogers abandonne définitivement l’appellation « non-directive » pour la remplacer par « centrée sur le client », puis « centrée sur la personne ».

A partir de son expérience thérapeutique Rogers a tiré des hypothèses et des convictions philosophiques. « À mes yeux, l’expérience est l’autorité suprême. Ni la Bible, ni les prophètes, ni Freud, ni les révélations émanant de Dieu ou des hommes ne sauraient prendre le pas sur mon expérience directe et personnelle. Ce n’est pas parce qu’elle est infaillible que mon expérience fait autorité, mais parce qu’elle peut toujours être vérifiée ».

Les concepts-clés théoriques reposent sur les éléments suivants : le noyau le plus profond de la personnalité est fondamentalement positif, socialisé, dirigé vers l’avant, rationnel et réaliste ; chaque individu est animé d’une tendance innée (tendance actualisante) qui le pousse à croître, se développer, et développer son potentiel. Voilà le fondement de cette approche.

Mais ce processus naturel de croissance se trouve plus ou moins entravé, aliéné, car il existe un écart entre l’expérience propre de l’enfant et les exigences des personnes importantes, entraînant celui-ci à une adaptation qui le coupe progressivement de ses besoins, de ses désirs, et à la fin de lui-même.

Voilà pour cette approche la source du mal-être émotionnel et psychologique.

L’hypothèse centrale de l’Approche Centrée sur la Personne :

« L’individu possède en lui-même des ressources considérables pour se comprendre, se percevoir différemment, changer ses attitudes fondamentales et son comportement vis-à-vis de lui-même. Mais seul peut lui permettre d’accéder à ses ressources un climat bien définissable fait d’attitudes psychologiques facilitatrices ».

LES CONDITIONS NECESSAIRES ET SUFFISANTES AU CHANGEMENT THERAPEUTIQUE.

1. L’existence d’un contact psychologique entre deux personnes.

2. La personne se trouve dans un état de conscience perturbée, donc vulnérable et anxieuse. Le terme précis est « incongruence » pour caractériser cet état.

3. Le thérapeute est clairement conscient par rapport à la situation, et donc sa personnalité est pleinement intégrée dans cette relation avec la personne. Le terme précis est « congruence » pour caractériser cet état.

4. Le thérapeute éprouve un respect inconditionné à l’égard de la personne.

5. Le thérapeute parvient à une compréhension empathique du cadre de référence interne de la personne.

6. Le thérapeute parvient au moins dans une certaine mesure à communiquer à la personne cette compréhension empathique et ce respect inconditionnel.

Aucune autre condition n’est nécessaire. Il suffit que ces six conditions soient réalisées pour qu’un changement constructif de la personnalité s’ensuive.

Rogers n’a pas souhaité constituer une école. Sa pensée et la pratique qui en découle constitue un antidote puissant à toutes formes de conformisme, d’orthodoxie et de dogmatisme.

HG : Nul doute que l’échange sera intéressant et qu’il aboutira à clarifier plus encore ce que peut être une approche psychothérapique non directive pour la personne en difficulté. Nous devrons nous entendre sur ce que signifie le présupposé d’un ‘‘client’’ « responsable de lui-même et de ces décisions ». En effet, s’il vient demander une aide, c’est qu’il admet qu’il contrôle mal certaines choses : sa relation à l’alcool, à ses émotions, aux autres…

En revanche il est clair que c’est lui qui doit prendre ses décisions. Un autre sujet de débat sera cette conviction exprimée : « Le noyau le plus profond de la personnalité est fondamentalement positif, socialisé, dirigé vers l’avant, rationnel et réaliste ». Je crains de ne pas être d’accord avec cette vision optimiste de l’humain. Le discernement peut être perturbé de façon conjoncturelle (du fait d’une situation objective ou d’une substance psycho-active) mais aussi de façon nettement plus structurelle, en lien avec des difficultés d’ordre mental et des représentations fausses). Il existe, hélas, une auto-destructivité, des pulsions archaïques. Les ressources et sources de résilience sont inégalement partagées.

En revanche, il est clair que les progrès se font à partir des ressources enfouies et inexploitées du sujet. L’expérience est une bonne référence pour comprendre la réalité, encore faut-il disposer des outils pour l’interpréter et se l’approprier. L’expérience traumatique dessert au lieu de servir. Sinon, comment comprendre que certains répètent inlassablement les mêmes erreurs ?

Rogers avait ses raisons de ne pas vouloir créer une école, mais, apparemment, ses continuateurs se sont passés de sa permission. Il est vérifié que des paroles et des approches perdurent tant qu’elles trouvent des personnes pour les faire vivre, y compris quand elles sont fausses, en les faisant évoluer, pour le meilleur ou pour le pire.

La réunion nous donnera l’occasion d’exprimer en quoi la non-directivité s’impose comme approche générale dans notre soin, tout en permettant des jeux de suggestion et d’interaction dans le cadre de la relation d’aide, en consultations, séance de groupe, ateliers, lectures…

A propos d’un livre récent : « La thérapie interpersonnelle » d’Hassan Rahioui, puf, 2016

Le thème sur la non-directivité donne l’opportunité d’analyser le contenu de « La thérapie interpersonnelle » présentée par l’auteur du livre.

Je vais m’efforcer de livrer une opinion nuancée et utile, sans pour autant contenir l’agacement que j’éprouve sur le principe de ce genre de production. Je trouve symptomatique de notre servitude volontaire le fait qu’un clinicien universitaire soit dans la nécessité, pour se faire connaître, de faire une sorte de copier-coller – réussi − de ce qu’il a retenu d’un séjour dans une autre université, aux Amériques. La recherche clinique en France doit-elle se limiter à des efforts de traduction ou de compilation ? 

Hassan Rahioui est d’ailleurs tout-à-fait conscient des contradictions entre l’affirmation de l’innovation représentée par la méthode et ce qu’elle véhicule d’affirmations arbitraires ou de découvertes mises en pratique depuis ‘‘toujours’’. L’usage de mots de remplacement du français ne peut faire illusion. Ainsi, parler de focus, plutôt que de cibles ou d’objectifs ou encore de « porter attention », procède de la simplification abusive de vocabulaire. De même, pourquoi parler de patterns au lieu de critères ou de profils ? La plus belle « porte ouverte » se situe dans l’intitulé : existe-t-il une thérapie qui, d’une manière ou d’une autre, de soit pas interpersonnelle ? L’étude fait d’ailleurs l’impasse sur l’autreélément de la relation : le soignant. Pas un traitre mot sur les profils et caractéristiques de la personnalité du soignant, pas un mot sur son cheminement, ses origines, sa culture, ses propres traumatismes ou la façon dont il a tenté de prendre la mesure de ses problèmes, sur la nature de la supervision à laquelle il doit s’astreindre. Comme si un soignant pouvait se réduire à un savoir-faire ! 

L’auteur partage le bon sens ordinaire quand, après avoir affirmé, dans la conformité avec le nombre de séances rattachées à une thérapie brève, il reconnaît que ce nombre varie énormément, de fait. Un patient évitant ou instable peut ne pas revenir. D’autres semblent avoir peu besoin de poursuivre, une fois le symptôme « éteint » ou atténué. D’autres encore peuvent persister au-delà de l’utile par attachement excessif, mais, d’ailleurs, est-ce inutile si l’équilibre du patient est au prix d’une dépendance anaclitique ? Nous-mêmes, les soignants, ne sommes-nous pas interdépendants ou plus ou moins ‘’anaclitiques’’, sur les bords ? 

Autant il semble bon de dégager les grandes temps d’une méthodologie, autant il semble réducteur ou formel de séparer arbitrairement les temps : entre un début, des étapes qu’il désigne par l’expression de « phase intermédiaire », et une fin.

Pour l’essentiel, l’auteur confirme ce que tout clinicien doit savoir et pratiquer : 

− une écoute empathique,
− l’identification de la personnalité du sujet avec l’analyse des profils en lien avec les formes « d’attachement » à l’autre (sécuresévitants, ambivalents, et désorganisés)
− la connaissance de l’histoire, la recherche d’éléments occultés de l’histoire ou de la personnalité, particulièrement quand l’évolution est bloquée, ou en cas de « rechute » ;
− la prise en compte de l’histoire familiale et des liens primordiaux (l’auteur ne rejette pas la culture psychanalytique), l’utilité d’avoir l’éclairage des proches (ni plus ni moins fiable que celui de l’intéressé à leur sujet) ;
− la prise en compte du contexte social et ‘’idéologique’’ (cette préoccupation semble naïve, tant elle pèse sur les comportements individuels);
− la composante de psychoéducation (donner au sujet les éléments nécessaires à la compréhension de sa problématique), d’où nos livres…
− faire du sujet un co-thérapeute (pour ne pas dire l’inverse : faire du soignant un co-thérapeute)
− la nécessité de réorganiser la « nouvelle vie »…

L’auteur s’attache, dans la cinquième partie, à quelques gros items : les conflits interpersonnels, les conflits de couple, les deuils, les transitions de rôle, la dépression du post-partum.

La sixième partie est notamment consacrée à la question du maintien du résultat et de la « prévention » de la récidive. Ainsi, comme cela arrive très souvent dans une recherche clinique, le clinicien ou encore une « école » traite d’un type de pathologie- ici la dépression – et, partant de là, une méthode est définie. A ce sujet, la page 72 rappelle utilement les items relatifs au diagnostic de dépression. 

Le schématisme de toute méthode se complexifie avec le temps et l’expérience. Pour accroître son efficacité, la méthode prend en compte de plus en plus d’éléments et elle gagne en souplesse. Elle fonctionne mieux – qui l’eut cru ? −avec des patients disposant de ressources personnelles qu’avec d’autres patients qui en sont dépourvus. La période ‘‘conquérante’’ du début, où la nouveauté tend à balayer le déjà pratiqué, fait place à un positionnement plus relativiste.

La septième et dernière partie discute plusieurs autres indications de la méthode. Quelques lignes font référence auxtroubles du comportement alimentaires, aux addictions, auxtroubles bipolaires, à la pathologie anxieuse et phobique, auxorganisations-limites de la personnalité. Une pensée malicieuse intervient alors : l’auteur soigne qui, finalement ? 

La ‘‘nouveauté’’ affirmée masque également des constantes : l’absence de moyens, de temps disponible, de soignants et d’équipes expérimentées, l’insuffisance des formations et des compétences, l’illusion de normalité dans un monde en perte de repères.

Un ouvrage à lire pour les soignants et les étudiants pour retrouver des fondamentaux, dont les correspondances entre profils de personnalités (sécuresévitants, ambivalents, et désorganisés) et modes d’accrochage relationnel et exercer leur esprit critique.

 

EMDR. Traumas et détournement d’attention

20 mars 2017

C’est en ignorant absolu que j’invite Rosane PADER, psychothérapeute, animatrice et responsable depuis des années du groupe des familiers de l’AREA, à parler d’un des volets de sa pratique clinique, en nous racontant pourquoi elle s’intéressée à cette technique qui s’inscrit dans la mouvance de l’hypnose et de l’HTSMA qui ont récemment fait, chacune, l’objet d’une présentation. Elle nous dira ce qu’elle en pense.

Parler d’ignorance absolue n’est pas une figure de style. Je ne sais pas ou je n’ai pas envie de savoir décliner ce sigle recouvrant 4 mots américains. Je note que l’on retrouve ce goût pour les sigles depuis plusieurs années, déjà : PNL, HTSMA, TOC, TCC, SMS, EMDR…

Il est notoire que cette approche a été découverte pour traiter les états dépressifs post-traumatiques chez des soldats US au retour du Vietnam. Nous savons que la mobilisation des globes oculaires suivant les déplacements du doigt du thérapeute a un effet hypnotique. Jusqu’à quel point, elle peut neutraliser à distance, l’impact de faits traumatiques anciens ou modifier les troubles de l’humeur des patients est une autre question.

Pour passionner davantage encore nos échanges, je propose d’examiner cette technique sous deux angles : la notion de traumas et le détournement d’attention.

Le détournement d’attention me semble une dimension fondamentale de la psychothérapie. De mon point de vue, les gens sont souvent malheureux parce que leur cerveau est encombré par des valeurs, des objectifs, des automatismes, et des images qui dégradent leur humeur et leur équilibre mental et, d’une façon générale, leur relation d’objet. Les valeurs, objectifs, automatismes et images de la culture ultralibérale vont totalement dans ce sens et sont au cœur de mon positionnement politique. Les addictions constituent, à l’échelle individuelle, une reprise parfaite de cette logique avilissante et c’est la raison principale de mon choix de la psy-alcoologie, telle que je la conçois. Nous pourrions définir l’alcoolisme comme une concentration d’attention pathologique sur l’objet-alcool.

En pratique, je cherche en permanence et de multiples manières à détourner l’attention du patient de sa confusion d’objet : cet alcool ou ses addictions qui l’aliènent, le rabaissent et le disqualifient. Le soin a le « hors alcool » pour horizon.

Le trauma est une notion qui mérite d’être revisitée et bien comprise. Comme l’a démontré Anna Freud, ce n’est pas en lui-même l’acte qui donne sa qualité et sa force au « trauma » mais son intention et son contexte, la façon dont il est vécu par la personne. Par exemple, un coup de poing n’a pas du tout la même signification dans une échauffourée au cours d’un match de rugby et dans la rue, par le fait d’un inconnu animé par une haine aveugle. Le trauma n’est pas forcément un acte isolé. Un moment de la vie peut faire trauma, en particulier au moment de la construction psychoaffective du sujet, à l’origine d’un sentiment d’abandon, par exemple. Il correspond aussi à une série d’actes ou à une ambiance. Le métier ou l’emploi véhiculent de plus en plus d’éléments à caractère traumatique. La rumeur et le rejet ou la stigmatisation de l’autre, comme catégorie ou personne, créent une ambiance traumatique, sur le mode du bouc émissaire.

L’EMDR, donc, à partir des notions de traumas et de détournement d’attention…

E.M.D.R. : Eye-Movement Desensitization and Reprocessing (ou Désensibilisation et Retraitement par les Mouvements Oculaires)

 

L’HTSMA, c’est quoi, pour quoi, pour qui ?

Jeudi 16 février 2017

HTSMA = Hypnose ,Thérapie Stratégique,  Mouvements Alternatifs

Nous poursuivons, à raison, d’une fois par mois, une séance destinée à nous donner une idée des techniques de thérapie qui se sont individualisées au cours des dernières années. Nous invitons, à cet effet, une personne qui a bénéficiée d’une formation à cette pratique et qui en a l’expérience dans sa vie professionnelle.

De quoi s’agit-il ?

Quelles en sont les indications ?

Pour quels profils de patients ?

Accessoirement, nous pourrions ajouter avec qui car il est évident que se pose la question du professionnel capable de la mettre en œuvre pour les patients qui pourraient en bénéficier.

Avec Laurence Lavigne, gastro-entérologue, responsable de la coordination des hospitalisations brèves en alcoologie chez CAPIO - le Parc, nous sommes assurés d’un échange amical qui évitera toute langue de bois.

Sont cordialement invités à la séance, tous nos soignants – dans la mesure de leurs disponibilités, les étudiants en psychologie et les proches.

L’HTSMA peut être une source de formation très intéressante, semble-t-il, pour les soignants à venir. Elle fera, peut-être, écho à certains aspects de notre pratique.

Voici un texte de présentation de l’HTSMA par son fondateur.

« Il s'agit d'abord de la concrétisation d'un projet, qui a débuté depuis près de 20 ans, comme tentatives de réponses à des questions proches de celles que posent Harlène Anderson dans son approche collaborative de la thérapie :

  • Comment la thérapie peut-elle être plus proche de la vie de tous les jours ?
  • Comment les thérapeutes peuvent-ils se démarquer et dépasser les traditions thérapeutiques qui minimisent les possibilités ?
  • Comment combiner professionnalisme et humanisme ?
  • Comment les thérapeutes peuvent-ils intégrer la recherche dans leur pratique quotidienne ?

En ce sens, l'HTSMA se veut être une approche relationnelle dans laquelle le thérapeute s'implique. Elle cherche à utiliser et à amplifier ce que la relation humaine peut contenir comme effet thérapeutique afin de permettre au patient d'activer ses ressources et ses compétences.

 L'HTSMA, une thérapie du présent orienté vers le futur qui engage patient et thérapeute dans une expérience partagée  qui mobilise à la fois la sensorimotricité, l'imaginaire et l'esprit. Le passé est orienté vers le présent.

Cette modélisation repose sur des hypothèses simples :

1.  Le thérapeute va s’installer dans une posture de non savoir. Il va créer  un espace de sécurité dans lequel le patient va pouvoir vivre une expérience différente  et nouvelle de celles pour lesquelles il consulte.

2.   Cette expérience est l'expression  d'une co-construction  entre le sujet d'une  part et le thérapeute d'autre  part.

3.   Cette expérience est plus qu'une  expérience émotionnelle correctrice, c'est  une expérience qui engage le sujet dans son entier (sensoriel, émotionnel, comportemental, cognitif) dans sa relation à lui-même, aux autres et au monde. Il s'agit  d'un mouvement sur lequel va s'appuyer  la thérapie pour l'amplifier  en termes de changement.  Tout sujet a en lui et autour de lui des ressources qui peuvent être mobilisées dans le sens de l'amélioration.

4.   La partie dysfonctionnelle  (pour le sujet - symptômes)  peut être utilisée comme une métaphore d'hypnose  négative et va servir à l'induction  du processus thérapeutique.

5.   La partie saine va être mise en évidence et amplifiée (recadrages, métaphores).

6.   Le travail de réassociation par le tissage (sensoriel, imaginaire, cognitif) entre la partie saine et la partie dysfonctionnelle va amener à une nouvelle expérience, exprimée par une posture différente.

7.   C'est à partir de cette nouvelle expérience que va s'effectuer  le travail d’anticipation dans le futur.

Pour ce faire, le thérapeute utilise divers outils et techniques dont :

  • les techniques de questionnement issues des thérapies brèves et d’autres spécifiques à l’HTSMA,
  • les stimulations alternatives afin d’accompagner le sujet et s’absorber suffisamment dans la mise en forme de son problème pour activer une expérience de changement. Cette expérience va rompre les boucles dysfonctionnelles (tentatives de solution) que le sujet vit avec lui-même, les autres et le monde, et permettre l’expression de modes relationnels plus adaptatifs, d’une histoire de vie. La pertinence du travail thérapeutique s’évalue à partir de ce qui change chez le sujet dans sa vie quotidienne.

Les stimulations alternatives (mouvements oculaires, tapping…) répondent aux mêmes objectifs que la lévitation telle que l’utilisait Milton Erickson en hypnose :

  • Technique d’induction de transe par focalisation / défocalisation
  • Accompagnement idéomoteur du processus thérapeutique et soutien de la relation patient / thérapeute
  • Ancrage des expériences ressources
  • Technique de tissage entre espace problème et espace ressource

 Cette modélisation, toujours en évolution, se réfère à l’approche systémique. Elle tisse, en un tout, les apports de l’hypnose Ericksonienne, des thérapies brèves : Palo Alto, le solutionnisme de Steve De Shazer, l’approche stratégico-constructiviste de Giorgio Nardone, l’approche narrative de Mickaël White, avec le protocole cognitiviste de l’EMDR de Francine Shapiro, les travaux sur l’attachement de John Bowlby et sur l’intersubjectivité de Daniel Stern.

 L’HTSMA a été conçue, à l’origine, pour traiter les vécus psycho traumatiques complexes dans une approche interactionnelle. Aujourd’hui, cette approche est généralisable à d’autres problématiques :

  • Troubles de l’attachement,
  • Dépression et Peurs anticipatoires
  • Conduites addictives
  • Douleurs (aigues, chroniques)
  • Intervention de crise

L’HTSMA se veut une modélisation ouverte qui permet de tisser une coopération avec d’autres approches médicales et/ou thérapeutiques.

Dr  Eric BARDOT - Psychiatre, pédopsychiatre, psychothérapeute »

 

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