lundi 11 juin 2012

J’ai eu l’opportunité d’hospitaliser un représentant des forces de police. Sa hiérarchie a repéré son problème d’alcool et, dès lors, elle souhaitait l’orienter vers un établissement situé à la périphérie de l’agglomération parisienne, là où sont concentrés les gendarmes, CRS et policiers concernés par la problématique alcoolique. Ils y restent, selon un protocole déterminé, plusieurs semaines avant de retourner dans leurs foyers, aux quatre coins de l’hexagone ou des territoires d’Outre-mer. Le patient, adressé par son généraliste, souhaitait de fait se conformer aux exigences de ses supérieurs : observer un arrêt de travail prolongé, si possible en hospitalisation fermée.

La notion de cure a la vie dure. Elle est une justification supplémentaire à la prochaine livraison de Bacchus sur L’hospitalisation brève en alcoologie, un des ressorts essentiels de notre méthode. Nous avons un immense travail pédagogique à mener auprès des organismes constitués, parallèlement aux medias et à chaque personne concernée pour faire comprendre la nécessité de faire prévaloir la réalité psychique et environnementale des patients sur les logiques institutionnelles.

Quand un patient arrive à la consultation, il apporte ses défenses, ses préjugés, ceux de son entourage, ses représentations de l’alcoolique et du soin.  L'alcoologue dispose d'une trentaine de minutes pour déconstruire ces idées reçues et faire comprendre les grandes lignes d'une offre de soins adaptée aux besoins et à la situation.

Si le soignant, en dépit d’un effort de présentation, demande à un patient banalement instruit, de faire l’acquisition de son ouvrage généraliste de référence, Le Guide de l’accompagnement, il est souvent soupçonné de vouloir placer ses livres. Le voilà assimilé à un gourou mercantile, pratiquant la vente forcée. Sans doute, peut-il se contenter d'orienter vers le site internet de l'AREA et proposer un temps de réflexion au sujet, à partir d'une ordonnance et de quelques documents papier mais cela ne correspond-il pas à une perte de chance potentielle chez un sujet par définition peu lucide et ambivalent ? De nombreux patients et plus encore leur entourage peuvent s’étonner d’une hospitalisation qui ne couvre que cinq jours ouvrables. En fait, il faut se dire qu’au départ de la relation de soin, sauf exception, le soignant est confronté à une montagne de préjugés, de peurs, de défenses.

En attendant d’avoir les moyens et les opportunités de convaincre les corporations, la haute administration, les sociétés savantes et le ministère de la Santé de la pertinence de notre méthode, l’important est que chaque hospitalisé, chaque personne en commencement de démarche nous fasse et se fasse assez confiance pour comprendre ce qui est bon pour elle.

Mais vous-même, aujourd'hui, avez-vous bien compris la méthode ?

lundi 4 juin 2012

J’avais envisagé la question du besoin de reconnaissance pour ce lundi, à l’intention d’une personne suivie en ambulatoire, mais je prends l’option d’un cadre plus large pour notre réflexion : celui des psychothérapies en alcoologie. Il est à la fois d’actualité par la montée en puissance des solutions pharmacologiques et par l’équipe des stagiaires qui donnera une très bonne illustration à cette question.

Notre approche de l’alcoologie se distingue assez radicalement des conceptions classiques qui tendent à séparer institutionnellement la gestion du symptôme-alcool et les besoins du travail d’élaboration psychique.

L’objet de cette réunion est de clarifier les modalités des psychothérapies en alcoologie.

D’abord, peut-il exister une pratique alcoologique sans psychothérapie associée ?

La réponse est NON. Pourquoi ? Parce que l’alcool n’est pas un produit comme les autres, quoi qu’en pensent le toxicomane et le pharmacologue unis par la même vision réductionniste. Pour nous, l’alcool a des racines avec la formation et le développement du psychisme. Il est le produit et l’agent d’interactions familiales et d’environnement. Qui plus est, il a une place singulière dans l'économie et la culture occidentale, ce qui n'est pas sans conséquences identitaires quand la rupture avec l'alcool s'impose comme décision salvatrice. On voit mal comment un Moi faible pourrait résister aux sollicitations internes et externes à boire encore de l’alcool.

Cela étant, les besoins de psychothérapie peuvent ne pas être éprouvés et comprises par le sujet. La conception de ce qui fait psychothérapie est une vraie question.

Les besoins en psychothérapie couvrent les trois temps de la problématique alcoolique : l’avant, avec les enfouissements d’histoire, le pendant, avec le déni, le clivage, l’ambivalence face au produit, les prises de conscience progressives, le tintamarre induit par les alcoolisations, l’après, avec une gestion nouvelle du Ici et maintenant. L’avant a plutôt besoin d’une grille psychanalytique et systémique. Il se clarifie, à distance du sevrage. Le pendant peut s’étaler sur des années, fixant l’attention sur le symptôme alcool avec ses conséquences personnelles et relationnelles. L’après relève de la prévention du retour du pendant, de la mise à plat de l’avant et d’approches renouvelées de la relation et du sens à donner à sa vie. Il prend une réelle dimension philosophique.

Il est logique de se poser la question de savoir comment les humains ont fait avant l’avènement du psychothérapeute et ce qui caractérise et justifie un psychothérapeute en alcoologie. La raison d’être de l’alcoologie clinique est de permettre à chaque de se connaître et d(évoluer assez pour trouver ou retrouver la seigneurie de soi-même.

Comment définiriez-vous aujourd’hui vos besoins en psychothérapie ?

lundi 28 mai 2012

Le déni de la consommation pathologique a toujours été une difficulté pour les soignants et, avant eux, pour les proches. Il va faire l’objet du mémoire de psychologie de Wiam Bouaziz (WB).  Le groupe et l’AREA vont s’efforcer d’aider Wiam dans son travail.

Le déni consiste à nier l’évidence. Avant de lui donner le statut d’une défense psychotique, d’une complète cécité quant à sa réalité de personne alcoolique, voyons rapidement de quoi le déni est fait.

Le déni est une défense opposée à la honte de boire anormalement ou à la volonté exprimée par le tiers d’empêcher la consommation de dépendance. Il correspond souvent à la conviction que se passer de boire est impossible. Il est renforcé par les accusations, les soupçons, les mises en demeure. Il comporte aussi une part d’inconscience quant à la réalité de sa relation à l’alcool. Le déni consiste à se comparer avec ceux qui boivent davantage, à banaliser ses abus et à s’aveugler sur leurs conséquences. Le sujet peut cependant être ébranlé par les effets répétés de sa consommation d’abus et de dépendance. Les effets portent sur les capacités psychiques, sur la vie familiale, professionnelle et sociale. Le « J’arrête quand je veux » est exemplaire.

Faute d’une définition rigoureuse (la recherche systématique d’un effet psychotrope, assorti à la perte de contrôle), la définition de l’alcoolisme se prête au déni qui s’étend parfois à certains proches.

Le déni s’appuie sur un certain nombre d’illusions : « s’en sortir seul », « une affaire de volonté » et sur une préoccupation d’évitements (où interviennent la honte, la culpabilité, le souci de se protéger). Boire a été une solution à des problèmes et négliger les problèmes, c’est continuer le déni.

Wiam propose de voir l’évolution du déni à l’arrivée le samedi et à la sortie, le vendredi soir. Cela peut se faire par un même questionnaire rempli deux fois. Cela étant, l’évolution d’une pensée ne signifie pas qu’il y ait intégration de la prise de conscience : « Cette fois, j’ai compris ». La réponse bénéficie d’un effet d’ambiance.

Ce n’est que si les actes suivent l’évolution du discours dans la durée, dans les conditions de vie normales, qu’on peut estimer que le piège du déni est levé.

En pratique clinique, je ne pose jamais d’emblée les questions sur les types d’alcool consommés et encore moins sur les quantités ingérées. J’interroge plutôt sur les façons de boire et sur les effets préjudiciables (actuels) et bénéfiques (actuels et passés).

Je parle plutôt de problème d’alcool que de dépendance alcoolique.

Je ne cherche pas à obtenir d’engagement ou même de confirmation de la nécessité de s’investir pour réussir.

Il est des acceptations du soin qui participent aussi au déni (comme il se dit parfois les promesses n’engagent que ceux qui veulent y croire) :

−    Je viendrai en réunion.

Les promesses n’ont donc aucun intérêt. Elles ne font que mettre la pression sur le sujet. Je pense que si j’avais été alcoolique, j’aurais tenu un discours pessimiste, teinté d’humour sur mon aptitude à ne plus boire. Qui a dit « Fontaine, je ne boirai plus de ton eau » ?

Certaines illusions ont la vie dure :

−     Je vais m’arrêter un temps

−     Je pense parvenir à  boire « comme tout le monde »

Il existe des résistances à la relation de soin qui sont des formes de déni :

−   « Aidez-moi, mais je ne veux pas :

-     de médicament (ou je ne veux qu’un médicament),

-     d’hospitalisations (d’internement),

-     parler de moi en groupe,

-     raconter une fois encore mon histoire, alors que je suis un puits de sciences alcoologiques pour avoir lu Untel, Machin et chose, et été soigné par X, Y, Z,

-     de livre etc.

Il existe des dénis résiduels, à distance de l’arrêt de l’alcool ; les vrais problèmes peuvent servir à masquer les besoins de psychothérapie et les besoins de psychothérapie être revendiqués pour mettre les vrais problèmes entre parenthèses.  Le déni rejoint alors les troubles cognitifs qui préexistaient le plus souvent à l’alcool. Il n’est pas facile de bien comprendre sa propre réalité.

En clair, je ne vais pas chercher le sujet sur le terrain du déni. Je serais tenté de dire que moins on le dénonce, mieux il se dissipe.

Quand le déni est présent, je le relève sans me formaliser et je tente de le contourner par un parler clair, sans jugement, en racontant des histoires de patients illustrant le déni, en respectant la liberté du sujet. On peut parler du déni face au sujet sans incriminer celui que l’on constate.

Quelles sont donc les bonnes façons d’interroger à propos du déni ? C’est ce que la séance essaiera de définir.

Lire la suite : L’évolution du déni