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La communication non violente

À la veille d’un Conseil d’Administration qui équivaut à une séance de réflexion, de rencontres et d’élaboration, l’évocation de cette approche relationnelle, pratiquée formellement par l’un d’entre nous, a paru intéressante à présenter.

En survolant des pages expliquant cette forme de communication, le lecteur tombe inévitablement sur une opinion maintes fois signifiée : il n’y a pas d’études scientifiques qui prouvent l’utilité et l’efficacité de la méthode. C’est exactement l’argument opposé à toute innovation qui dérange l’organisation établie. Pour parodier Watzlawick, c’est « l’ultra-argument » servi par les interlocuteurs institutionnels rencontrés à ce jour.

Le vent du renouveau

Le vent se lève... Il faut tenter de vivre... 

         Le vent ouvre et referme les pages de mon livre.

                                           Paul Valéry

Le vent du renouveau soufflerait-il dans les vallées, montagnes et plaines de notre vieux pays ?

Si oui, nous en réjouirons sans réserve.

Comment pourrions-nous définir le renouveau, sous l’angle des addictions et de la problématique alcoolique ? 

La première grande révolution serait que les administrés que nous sommes soient entendus et compris par les nombreuses administrations qui vivent de notre travail. Depuis le commencement, nous nous sommes habituellement heurtés à la froide et parfois cynique indifférence des Pouvoirs publics, sourds et aveugles aux innovations que nous proposions dans l’accompagnement des personnes en difficulté avec l’alcool. Nous allons rencontrer chacun d’elles une nouvelle fois, la dernière, et cette fois, il faudrait bien qu’elles sortent de leur torpeur. Nous ne pouvons être seuls à essayer de faire vivre l’intérêt général dans notre terrain de jeu. La politique est une articulation vivante et dialectique entre le mouvement d’en haut – les instances dirigeantes − et le mouvement d’en bas – l’action intelligente et obscure du ‘‘terrain’’, de ceux qui ‘‘font’’. 

Dans la période d’agitation, de désarroi et de fuite en avant que connaît notre pays, il est sans doute utile de rappeler les vertus de la prudence.

Louis XI, un des grands unificateurs de la future Nation, était surnommé, à juste titre, le prudent. Cette qualité est de nécessité dans les Temps troublés.

Nous avons besoin de sang froid, disons de contrôle émotionnel, sans perdre de vue un instant nos raisons d’être et les caractéristiques qui s’y rattachent.

L’AREA vaut par une ligne directrice : constituer les bases cliniques et fonctionnelles d’un accompagnement de proximité pour les personnes concernées par l'alcool et/ou par des difficultés psychoaffectives. Elle a besoin de citoyens dont la conscience politique se décline au plus près des réalités. Elle a besoin de personnes intellectuellement rigoureuses, fondamentalement indifférentes à ce qui mobilise l’ordinaire de nos élites : les avantages acquis ou à conquérir, les arrière-pensées et les petits calculs.

De tous les candidats à la magistrature présidentielle, pas un n’a dit un mot sur le caractère addictogène de la Société hypermoderne ou sur la menace que fait peser la culture consumériste sur la démocratie politique. Le ‘‘12ème candidat’’ – alias Eric Carrière – a, certes, mis en exergue – usant de son ‘‘fiel’’ - l’intérêt d’une boisson anisée qui irriguerait depuis le Perthus les villages et les villes de France… Ce breuvage, hélas, n’est pas le seul moyen employé pour anesthésier et tenter de manipuler ce que certains appellent le « peuple », avec un mépris dissimulé ou un enthousiasme affiché.

Nous serons prêts, demain, à œuvrer avec ceux qui sont d’accord avec nous ou qui, du moins, nous permettent de rester vivants et d’avancer dans la concrétisation de nos projets. Nous serons à l’initiative mais prudents. Nous évaluerons les paroles aux actes qui les prolongent. C’est la meilleure façon de progresser dans les périodes difficiles.

Notre pays, à l’exemple de l’alcoolique, vaut beaucoup mieux que l’image qu’il donne aujourd’hui. Il faut l’aider à croire en lui, l’inciter à cesser de se payer de mots et d’adopter la posture de victime ou de donneur de leçons, à réaliser une autocritique constructive, à mettre en accord ses actes et la nécessité de surmonter ses dépendances préjudiciables.

HG

Comme chaque mois de mars, les journées d’alcoologie de la Société Française d’Alcoologie (SFA) ont eu lieu. La thématique retenue était particulièrement ambitieuse puisqu’il s’agissait de réfléchir auxdéterminants de l’efficacité thérapeutique. 

S’interroger, par exemple, sur ce qu’est un bon résultat en alcoologie n’a guère de sens en soi, si l’on considère que la problématique alcoolique est l’affaire d’une vie entière et, d’autre part, que la dépendance n’est pas le seul problème de santé publique posé par les consommations d’alcool.

Les études médicaux-économiques sur les médicaments et les psychothérapies soulèvent plus de questions qu’elles n’apportent de réponse. Est-il réellement légitime de réunir sous la même rubrique une réflexion sur les médicaments et sur les psychothérapies ? De même s’interroger sur les trajectoires et les processus de changement est une bonne question qui peut difficilement être clarifiée par une approche généraliste. 

Les soignants ne manquent pas d’évoquer la motivation et les ressources du patient, ce qui suggère de s’intéresser de près à ce dernier. Le professeur Brousse de Clermont-Ferrant a posé le problème des comorbidités psychiatriques. Là se situe un facteur majeur dans les difficultés de l’efficacité thérapeutique. Il n’est que trop évident que les profils de personnalité ont profondément changé au cours des trente dernières années. Il n’est pas très sérieux de considérer les problèmes d’addiction en faisant abstraction des difficultés psychiques sous-jacentes. 

Le professeur Carmen Schröder de Strasbourg a insisté sur les rythmes de vie et particulièrement sur les troubles du sommeil. Cette question mérite toute notre attention car elle intervient directement dans le rapport au temps et dans l’état de notre humeur et de notre énergie. 

Après avoir survolé les facteurs individuels influençant les résultats, les journées ont abordél’intervention des facteurs environnementaux. Les obligations de soin sont des occasions précieuses de rencontrer des personnes en difficulté avec l’alcool. L’alcoologie sociale souligne indirectement le fait que les addictions sont un puissant facteur de marginalisation dans la société. La place de l’entourage dans l’aide au patient ne peut être discutée de façon générale, compte tenu de l’hétérogénéité du dit entourage tant sur le plan des liens affectifs, des relations intra et extra familiales que des différents milieux d’appartenance. Il a été fait référence au psychologue américain Thomas Gordon qui s’est appliqué à la résolution des problèmes intra-familiaux.

Une place assez large a été réservée auxmouvements d’entraide et à la notion de patient-expert. Comme l’a dit avec un certain humour Jean-Claude Tomczak, les « dépendant avérés » ne résument pas la totalité des personnes dont la façon de boire est préjudiciable. L’approche relationnelle des personnes en difficulté s’en trouve modifiée. La notion de patient-expert commence a se préciser. Les « dépendants avérés » constituent les meilleurs interlocuteurs possibles des personnes entamant une démarche de soin sous réserve d’une supervision, qui vaut également pour les soignants. L’intérêt des séances de psychoéducation a été souligné. Une équipe doit pouvoir en assurer régulièrement, en mélangeant les participants et en s’ouvrant, de temps à autre, au grand public.

La question du placébo, c’est à dire de l’effet positif de l’attitude du soignant ou de sa prescription, a fait l’objet d’une discussion intéressante. La limite du placébo, nous le savons, est son épuisement avec le temps. Il n’y a sans doute pas de bon résultat à espérer dans la durée, en l’absence d’un travail d’élaboration psychique efficace. Les journées ont permis de faire état de deux études (Alpadir du Professeur Michel Raynaud et Bacloville du Professeur Philippe Jaury). L’opinion que nous pouvons avoir quant à l’utilité et l’efficacité du Baclofène est désormais stabilisée. Cette molécule a donné lieu à un effet placébo exceptionnel. Les modalités de découverte – le hasard et l’observation – ont été mises en valeur par un ouvrage bien écrit et porteur d’espoir  émanant d’un cardiologue alcoolique, le docteur Olivier Ameissen. La « découverte » a été relayée par une association d’usagers, puis une campagne médiatique autour du « médicament- miracle ». Les patients alcooliques ont accepté avec enthousiasme de prendre un nombre considérable de comprimés par jour, en dépit des faits indésirables non négligeables, dans l’optique d’une guérison qui leur permettrait de consommer normalement de l’alcool. Ces illusions sont désormais derrière nous. L’engouement pour le Bacloféne a montré – hélas – la force du modèle médical dans la problématique alcoolique. Cette vision fait le jeu de l’industrie pharmaceutique tout en entretenant une confusion sur le devenir d’une dépendance à l’alcool, dont on ne saurait guérir comme d’une maladie consécutive à un facteur extérieur. Le Bacloféne reste un médicament intéressant pour initier une rencontre soignante. Il est assez souvent efficace contre le craving − le besoin irrépressible de boire. Il se trouve des « bons répondeurs » pour une posologie « raisonnable », entre six et dix-huit comprimés par jours (quand même). L’abus compulsif de comprimés a valu des passages aux Urgences. Il n’a pas été déploré de mort, heureusement. L’arrêt de l’alcool est très rarement obtenu par l’effet de cette seule molécule. Il convient, le plus rapidement possible, de passer aux choses sérieuses, avec la mise en place d’un projet thérapeutique où la dimension psychothérapeutique est essentielle. 

Il a également été question, encore une fois, du repérage précoce de l’intervention brève (RPIB). En substance, le médecin généraliste doit se risquer à parler d’alcool quand un motif de consultation pourrait suggérer sa présence. 

Les journées se sont terminées sur une intervention du Docteur Hassan Rahioui sur le thème de la psychothérapie interpersonnelle basée sur l’attachement, approche enseignée aux USA, dans la logique des nombreux travaux anciens et récents sur les besoins de sécurité affective du jeune enfant. 

Au total, donc, de très nombreuses bonnes questions prolongées par un silence persistant sur les moyens qui seraient nécessaires pour relever le défi de Santé publique posé par la problématique alcoolique, les addictions et les difficultés psycho-pathologiques associées. 

L’optimisme de la volonté

Cet éditorial s’inscrit dans la continuité du précédent.

La mise en route du C3A est un processus en cours. Chaque jour ou presque, des mises au point interviennent, des détails sont pris en compte, le cadre se met plus précisément en place.

Pour faire du C3A une réalité, nous faisons collectivement preuve d’un incontestable optimisme. Effectivement, au moment de rédiger ces lignes, de nombreuses inconnues restent encore à clarifier :

− Quelles ressources financières attendre du statut d’association d’intérêt général ?

− Quel sera le degré d’adhésion des anciens et des nouveaux patients à la perspective de devenir concrètement acteurs de leur accompagnement, par l’effet d’une participation financière partiellement déductible ? Il s’agit là d’une décision innovante qui s’inscrit à contre-courant du « tiers payant généralisé » et de la politique des apparences. Autant l’automatisme de la gratuité dégrade la relation de soin, autant notre proposition va dans le sens de la responsabilité et d’un soin ouvert au plus grand nombre.

− Quel sera l’accueil de la Caisse d’Assurance Maladie et des Mutuelles à nos demandes de subvention permettant de couvrir le montant, à vrai dire dérisoire de l’adhésion à l’AREA (250€, la première année, 150 €, les suivantes), pour les patients exemptés d’impôt sur le revenu concernant la part ajoutée pour les patients exemptés d’impôts.

Il est facile de justifier le mot dérisoire, si…

− l’on se réfère au coût de la moindre bouteille de whisky, de la plus insignifiante ordonnance de médicaments psychotropes ou de « substitution », du coût moyen d’une séance de psychothérapie…

− on a en tête le coût d’un séjour en cure ou en postcure, alors que nous savons pertinemment qu’il représente au mieux un temps de récupération, une pause, suivis, la plupart du temps, d’une reprise de la consommation, faute d’un accompagnement de proximité adapté…

− on a conscience qu’en dehors de la consultation du clinicien alcoologue secteur I, elle-même anormalement sous-payée (durée, compétences mobilisées, disponibilité maintenue), la totalité des actes collectifs et individuels ne font l’objet d’aucune couverture sociale.

Cet accompagnement, à ajuster au cas par cas, combine diverses méthodes  qui se complètent :

− des techniques et des temps de psychothérapie individuelle tels que les entretiens non directifs ;

− des formes diverses de thérapie brève focalisée, sous réserve de soignants aux savoirs éclectiques, reliés au dispositif ;

− des temps collectifs, tels les groupes de parole, assortis de référentiels précis »)

− les ateliers-cinéma favorisant la pensée associative et la constitution d’un nouvel imaginaire ;

− ou encore des ateliers visant à améliorer la gestion des émotions, l’aptitude à la communication, et,

− d’une façon générale, tout ce qui peut améliorer la relation à soi et aux autres.

Ces temps psychothérapiques sont pourtant le plus souvent indispensables pour induire le passage du « sans alcool » au « hors alcool », réduire la sévérité des « rechutes », conforter la durée et la qualité des « bons résultats ».

Quasiment rien de ce qui pourrait constituer un soin efficace et économique ne bénéficie de la Couverture sociale. Tout ce qui ne sert à rien, sinon à gérer la marginalisation, est ouvert à un financement arbitraire, dispensé de toute évaluation clinique. La mise sous tutelle bureaucratique du soin, renforcée par la dépersonnalisation numérique, aboutit à des aberrations et des gaspillages difficiles à mesurer. Les Administrations Centrales imposent des contraintes auxquelles se conforment les établissements par de beaux organigrammes et « projets de soin », qui ont l’inconvénient d’escamoter la diversité et la complexité des problématiques en jeu, tout en faisant peu de cas des soignants destinés à la mise en œuvre des programmes thérapeutiques. Les décideurs refusent de s’interroger sur la montée croissante des épuisements professionnels chez les praticiens. De même, ils continuent de sous-estimer la gravité − d’un point de vue quantitatif et qualitatif − des addictions avec ou sans produit psycho-actif qui attestent, dès l’adolescence, de la désorganisation mentale, affective, identitaire, et fonctionnelle, opérée par nos sociétés hypermodernes.

Avec le C3A, nous entendons inscrire le soin psychique et addictologique dans la filière de la médecine de ville, généraliste et spécialisée. Nous refusons et refuserons, jusqu’au dernier jour de notre activité, de considérer les patients en souffrance psychique, notamment par le fait de l’addiction alcoolique, comme des sous-malades, et leurs praticiens, comme des sous-médecins.

Quelle sera l’attitude des Pouvoirs publics face à la conception du soin que nous essayons de concrétiser à notre minuscule échelle, par ce que fait vivre le C3A, et les hospitalisations brèves auxquelles il donne sens ?

Ces points d’interrogation justifient le titre de cet éditorial. Nous avons besoin, quotidiennement, de l’optimisme de la volonté, sans négliger la force de la lucidité. Cet optimisme − et l’énergie qui va avec − se nourrit de la certitude que chaque personne rencontrée possède en elle des ressources insoupçonnées, car masquées par le conformisme, la pression sociale et les addictions, conditionnées par des difficultés mentales variables.

Plutôt que s’attarder sur des lamentations aigres-douces, nous préférons faire le choix de la volonté et de l’opiniâtreté, de la créativité et de l’innovation, de l’intelligence et de la culture, de la solidarité et du lien social, et, au final, de la bonne humeur !

Comme dirait le défunt et regretté Desproges : étonnant non ?