Lundi 15 Juillet 2019

Je propose un sujet très pratique et en même temps clinique : le bon moment pour arrêter… de boire.

À un autre niveau, le mien, la question peut également se poser, avec un niveau de complexité analogue.

Il existe, en effet, à côté des facteurs rationnels, des éléments d’incertitude et d’autres éléments d’ordre psychologique et affectif.

Le bon moment pour arrêter de boire est, en fait, une question très compliquée.

Existe-t-il une saison plus favorable que d’autre ? L’été, est celui de la sortie de son cadre, mais aussi les événements festifs peuvent se présenter plus nombreux. Surtout l’accompagnement est en sommeil ce qui n’empêche pas de bonnes lectures. L’automne est un nouveau départ, comme le printemps, quand les journées s’allongent. L’hiver permet de prendre quelques jours pour soi…

Et que dire des jeunes pour lesquels la tenaille ne s’est pas encore complètement refermée ?

Arrêter de boire, seul, dans son coin, peut être dangereux si la dépendance est physiquement en place. En cas de nécessité de consommer quotidiennement de l’alcool, il est conseillé d’amorcer une décroissance, ce que l’intéressé fait souvent par simple bon sens, en supprimant les alcools forts, en réduisant les quantités bues. Cette décroissance peut être assistée par une prescription simple. Mais cette décroissance, de durée limitée, n’a de sens que si elle fait partie d’un projet thérapeutique, le temps que l’abstinence est comprise comme un moyen indispensable pour progresser vers la sobriété mentale. Celle-ci est une façon de penser et d’agir en se dégageant des défenses employées pour persister dans l’addiction ou la laisser revenir : le déni, les illusions de consommation contrôlée, les prétextes, la victimisation, les reports de la décision à plus tard.

Le désir d’arrêter de boire est toujours fragile, au début, d’autant que les conditions de la démarche de soin apparaissent habituellement, sans que ce désir ait pu s’élaborer. L’émergence du désir suppose une lassitude devant la répétition des alcoolisations. Comme il se dit, le sujet doit en avoir marre d’en avoir marre. Quand un événement fortuit survient, mettant brutalement l’accent sur le problème, le murissement de la décision n’a souvent pas eu le temps de survenir. L’abstinence est envisagée spontanément comme une abstinence d’objectif, avec un caractère temporaire : permis de conduire, période religieuse, ou grossesse. À ce propos, dans le passé, la grossesse était un enjeu qui donnait à la jeune femme alcoolique la force de ne pas consommer pendant le délai imparti. Depuis quelque temps, les cas où la femme continue de boire, en sachant pertinemment le risque encouru par le fœtus, ne sont plus exceptionnels, pas plus que de nouvelles grossesses alors que les enfants précédemment nés sont déjà placés en famille d’accueil ou confiés au père correspondant.

Comment conforter et nourrir le désir d’arrêter de boire ? Les mises en demeure conjugales ont un impact très inconstant, même conduites avec adresse, en se recentrant sur soi, en n’hésitant pas à rompre le consensus de tolérance mou, alimenté par les promesses non tenues et toujours renouvelées. Les personnes sobres savent combien c’est difficile d’inciter le buveur en activité à faire le pas. Il y a, certes, l’effet d’entraînement des groupes de pairs, des mouvements. Et les enfants, en dépit de leur absence de jugement et de leur délicatesse, ne sont guère mieux lotis. Une suggestion par un tiers neutre peut avoir un impact à des mois de distance, avec l’accumulation de nouveaux déboires. Le silence et le détachement sont souvent les meilleures attitudes.

L’alcoologue clinicien doit être là quand le bon moment est susceptible de se faire jour, y compris à l’occasion d’une obligation de soin. Ce genre de personnage est une espèce en voie de disparition. Il n’est pas prévu dans l’éventail de soignants spécialisés par les Pouvoirs publics en addictologie. De quels atouts dispose ce type de soignant ?

De sa neutralité bienveillante, bienveillante du fait de ses connaissances de la problématique et du fait de sa familiarité avec des personnes ayant « réussi » à changer leur vie. J’insiste sur ces deux points.

Bien des alcoologues centrés sur la correction des comportements n’ont pas la vision psychosociale, philosophique et politique qui convient pour relativiser les difficultés rencontrées d’un point de vue psychopathologique et relationnel.

Cette vision large et évolutive s’exprime idéalement dans le groupe de parole qu’il devrait animer. Le défaut de sensibilité relationnelle s’explique chez certains par la réalité de leurs défenses et, d’une façon plus générale, par un statut addictif parfois dénié ou encore par l’absence de réponse aux questions que  se posent directement ou non les personnes consultantes. Un alcoologue clinicien ne dispose pas des réponses, pour la simple raison que les réponses diffèrent selon chaque patient. En revanche, il peut proposer à chaque patient d’adopter sa pratique de remise de question, telle qu’il la pratique systématiquement dans son groupe de parole. En agissant ainsi, les réponses ne sont jamais arrêtées, une fois pour toutes. Elles sont évolutives et elles s’approfondissent.

Le second point pose la question de l’accompagnement, qui fait défaut à la plupart des alcoologues institutionnels. Dans les centres d’addictologie, le suivi reste centré sur la consommation. Dans l’accompagnement psy-alcoologique, l’objectif à horizon indéfini est le hors-alcool.

• Quel a été, pour vous, le bon moment pour arrêter de boire ?
• Pouvez-vous distinguer les éléments précis qui en ont fait le « bon moment » ?

Si j’ajoute quelques lignes pour parler du moment où je devrais arrêter de pratiquer l’alcoologie clinique, je dirai que peu d’éléments de décision m’incombent. Je suis prêt à tout mais je n’ai pas « la main ».

Si l’ARS est d’accord sur le fait de payer la constitution d’un rapport documenté précis pour renouveler et approfondir l’offre de soin en médecine de ville, je répondrai présent. Si elle est d’accord pour donner à l’équipe de soignants et d’aidants les moyens de continuer et d’accueillir de nouveaux soignants, je ferai également mon devoir de transmission, de recherche de bons équipiers et j’assurerai le passage de relais.

Si l’ARS oppose une (nouvelle) fin de non-recevoir, il me restera à boucler les deux conférences (nous avons vu que la Municipalité nous refusait la mise à disposition de la Maison de la Diversité – affaire en cours) avec deux livres-support et à rédiger un livre grand public. Je devrais accepter alors le principe de réalité lié aux impossibilités fonctionnelles. Peut-être deviendrais-je écrivain ? Comme dit, Fanny, dans le Raison et Sentiments (Jane Austen) de la BBC : « C’est économique, cela demande peu de moyens » ; juste assez de talent et la chance de rencontrer un éditeur.

La communication assertive dans la problématique alcoolique

Lundi 8 juillet 2019

Cette séance interviendra avant la rencontre avec le responsable haut-garonnais de l’ARS. Il nous a été demandé le mercredi 3, deux jours avant le rendez-vous prévu, de trouver une autre date dans la semaine du 15 juillet, avec Monsieur Reysseguier et Yvan. Nous nous appliquerons à rester dans l’esprit de ce qui est appelé la communication assertive.

L'assertivité peut se définir comme la capacité à exprimer ses réflexions ou ses attentes de façon claire et non agressive.

La communication ‘‘assertive’’ est présentée comme la solution pour résoudre les conflits. Mon premier mouvement face à un concept de ce type soulève une imperceptible ironie. L’exploration d’Internet montre, sans surprise, que la notion appartient au vocabulaire du management.

Pourtant, sur le fond, je fais miens les termes de cette nouvelle formule. Je la vis comme une mise en forme du bon sens pour la communication. J’imagine que personne a priori n’espère pouvoir communiquer efficacement dans la confusion et l’approximation, en hurlant et en gesticulant, en insinuant et en distillant de la malveillance, dans le déni et la mauvaise foi. Quoique cela s’observe souvent… Mais allez savoir, sans le savoir, peut-être êtes-vous déjà un communicant assertif ?

Pour ce qui me concerne, je m’efforce de penser par moi-même. J’essaie de penser de façon fondée, ce qui me demande un effort de connaissance. Je m’efforce de dissocier suffisamment mes affects pour maintenir une relation correcte avec la réalité, en me méfiant de ses apparences. Je reste prudent dans mes interprétations. J’admets pouvoir me tromper. Je ne saurais avoir d’avis sur tout. J’ai essayé de progresser sur le mode récepteur (écoute) et émetteur (formes de communication). Dans l’ensemble, face à l’autre, je garde mon calme.

L’objet de notre échange a un objectif concret :

Comment concevoir un atelier d’aide à la relation favorable aux progrès de communication des personnes alcooliques ?

Nous nous efforçons de proposer à nos adhérents de l’AREA, des moyens de progresser en matière de relation à l’autre et, par conséquent, en communication. C’est la raison d’être de l’atelier animé par Georges. Nous avons pensé avec lui qu’il serait bon de l’expliciter et de donner à cet atelier un contenu résolument utile et, de ce fait, attractif.

Nous pouvons en préliminaires nous interroger sur ce qui entrave ou empêche notre besoin ou notre désir de communiquer avec quelqu’un. Certains éléments ne dépendent pas de nous. Le ‘‘récepteur’’ doit être branché. Il ne sert à rien de parler à quelqu’un qui n’écoute pas et, parfois même, ne sait pas écouter, trop occupé à se faire entendre. C’est d’ailleurs amusant de ‘‘brancher’’ un récepteur.

Il existe plusieurs niveaux de communication. Ce qui est expressément dit prend des significations différentes en fonction de la voix, du ton, du rythme, du débit. Toute la communication ne passe pas par les mots. Le suggéré par l’attitude générale peut renforcer, affaiblir ou contredire le langage des mots. Nous savons que nous disposons d’un mode de communications préférentiel : la voix, le regard, l’expression du visage, le positionnement du corps. Nous devons en tenir compte comme émetteurs et comme récepteurs.

Les capacités d’attention du récepteur sont fluctuantes. Les enseignants souffrent face aux hyperactifs, incapables de se concentrer plus de quelques secondes. Nous devons tout au long de notre exercice de communication veiller à transmettre de la façon la plus complète possible à la fois comme émetteur et comme récepteur. Ainsi, si nous sommes spontanément plus auditifs que visuels, nous aurons à ne pas négliger que face à nous, certaines personnes ont besoin de croiser notre regard pour mieux entendre, alors que d’autre s’en détourneront. Nous devons avoir à l’esprit de parler suffisamment de façon claire et distincte pour être entendu. Par exemple, beaucoup de jeunes gens s’expriment sans avoir le souci d’articuler, à un débit qui n’autorise pas l’écoute attentive ni ne tolère l’interruption. Il est bon de vérifier régulièrement si l’auditeur ou l’auditoire suit l’exposé.

Il n’est pas facile d’être récepteur. D’abord parce ce que ce qui est dit peut manquer d’intérêt pour nous. Ensuite, parce qu’en cas de désaccord, il est pénible de laisser se prolonger une argumentation fausse. On peut toujours s’en tirer par un commentaire humoristique.

Ces éléments de communication étant précisés, quels sont les principaux obstacles à une communication efficace ? Les émotions négatives constituent certainement un facteur d’empêchement. Le regard de l’autre peut être intériorisé – y compris par anticipation – sur la forme du jugement, suscitant une honte et une perturbation émotionnelle handicapante.

Il est important, avant d’affronter un interlocuteur dont on redoute les commentaires, de faire en amont un travail qui affaiblisse ou supprime la honte que nous pouvons nous mêmes éprouver pour nos actes ou notre apparence.

Nous devons apprendre à être naturels, quel que soit le contexte ambiant. Pour cela, il suffit de maîtriser ce que nous avons à dire. Nous pouvons choisir de réfléchir suffisamment sur le fond de l’échange ou faire confiance à la relation qui s’instaure, en déroulant notre pensée à mesure que progresse l’échange. Nous devons savoir écouter pour nous exprimer en retour, sans perdre le fil de notre pensée, quitte à signaler que nous l’avons perdu, pour mieux s’en ressaisir.

La communication est servie par la maîtrise du vocabulaire employé et par notre souci de construire des phrases compréhensibles. La communication sert de la sorte à affiner notre propos. La communication écrite a l’avantage de pouvoir être revue et corrigée. La communication orale a la facilité de sa spontanéité. Elle véhicule aussi des approximations. Dans les deux cas, les progrès s’obtiennent par l’entraînement. La communication doit pouvoir évoquer une musique par son rythme et ses variations.

La finalité de l’atelier d’aide à la relation est précisément d’améliorer les capacités de chacun à communiquer ce qui est important, tout en étant en situation plus ou moins compliquée. Ce n’est pas un concours d’éloquence ou un exercice théâtral, même si…

L’atelier peut nous aider à lire à voix haute un texte, à organiser un échange contradictoire sur la base d’un jeu de rôles… Les propositions sont les bienvenues.

Lundi 01 Juillet 2019

Le moins que l’on puisse dire est que le burn out est devenu une référence incontournable en quelques années pour désigner une forme évoluée de souffrance au travail. Par burn out, il faut entendre une sensation d’épuisement physique et mental insurmontable en lien avec l’activité professionnelle. Ce ressenti s’accompagne d’une indifférence à l’environnement humain dans l’entreprise, avec une vision on-ne-plus plus négative de l’activité et de soi-même comme agent de la dite-activité.

La flambée des burn out est généralement rapportée à un mode de management correspondant à une taylorisation des procédures de production amplifiées par l’extension des relations virtuelles. Les utilisations du numérique par les décideurs renforcent l’effet des stratifications descendantes des objectifs et des décisions. Parallèlement, la multiplication incontrôlée des communications participe à un encombrement du temps qui renforce le sentiment de solitude et l’inefficacité. Le besoin de tranquillité est mis à mal. Le stress, des frustrations, les intrusions deviennent la règle.

Cet épuisement est complété par une sensation d’ennui qui s’explique par le caractère automatique et répétitif et contraignant des taches, par l’absence de fantaisie provoqué par le numérique (nous pouvons avoir une opinion réservée sur les smileys). À aucun moment, le sujet peut interrompre ou remettre en cause le process d’exécution. Sa principale créativité consiste à trouver les biais susceptibles de remédier aux innombrables bugs de l’outil numérique, à devenir « opératoire ».

L’ouvrage récemment publié par Erès – Les médecins ont aussi leurs maux à dire, de Michèle Maury et Patrice Taourel – apporte des éléments complémentaires à notre réflexion, en ciblant la pratique médicale hospitalière. Nous le présentons succinctement ci-dessous.

La contribution de Patrick Légeron, par exemple, sous le vocable général des risques psychosociaux, met l’accent sur la qualité de vie au travail (QVT). Analysant la médecine actuelle, il met l’accent sur trois facteurs : la révolution numérique avec son impact sur la technologie médicale, les relations avec les patients, les contraintes administratives et budgétaires. Concernant les facteurs de risques psychosociaux, six catégories de risque sont individualisées :

• Le temps de travail et son intensité. Cela se vérifie dans le secteur public et dans le secteur libéral. Si l’on s’en tenait aux seules exigences professionnelles, il n’y aurait pas de limites au temps du travail. Nous vivons une situation objectivement addictogène, aliénante et abrutissante. En dehors du temps consacré à l’exercice professionnel proprement dit (le seul qui soit rétribué), les besoins de gestion administrative et financière, les nécessités de lecture et d’écriture font qu’à la limite les jours et les nuits ne suffisent plus. S’ajoute à ce phénomène d’aspiration, la nécessité de travailler vite et de façon hachée, étant donné les multiples interruptions induites par les besoins de communication de nos semblables. Les variations de rythme sont constantes. Le praticien doit s’adapter en permanence à des événements indésirables, dont les désistements de dernière minute, les absences aux rendez-vous, les oublis ou pertes de carte vitale, les présentations de carte bleue pour payer. S’ajoute la complexité du travail, la concentration mentale exigée par les tâches et la diversité des consultations, le risque d’erreur rattaché à cet excès de pression structurelle, complété depuis quelques années par la judiciarisation des erreurs médicales. Bref, les conditions sont réunies, depuis la sélection initiale par les sciences dures, en passant par un paiement à l’acte méprisant le temps et le niveau de connaissances, pour transformer les médecins sinon en parfaits abrutis du moins en personnalités robotisées par l’effet de tâches abrutissantes.
• Les contraintes émotionnelles. Tout soignant qui se respecte doit contrôler, « maîtriser » ses émotions. Il doit être poli, aimable, manifester tout au long de la journée une neutralité bienveillante de bon aloi, de l’empathie quand c’est possible, s’interdire tout jugement de caractère moral, contenir sa compassion, rester impassible face aux comportements immatures ou agressifs.
• Le manque d’autonomie. Cet élément est d’impact variable. La contrainte de l’inclusion de données est plus ou moins contraignante. Ce qui est certain : le temps consacré aux inclusions numériques est du temps enlevé au travail concret, au temps de dialogue. Le respect des procédures s’oppose à la liberté de la pratique qui exige une improvisation constante dans les disciplines cliniques. La procédure a un aspect technique – à respecter – et un arrière-plan juridique, en cas de problème.
• La mauvaise ambiance relationnelle. C’est un autre facteur auquel se rattachent les diverses formes d’harcèlement ou de dénigrement. L’esprit d’équipe est essentiel, ainsi que le sentiment d’utilité et la reconnaissance qui s’y rattache.
• Le conflit de valeurs est devenu une question parfois lancinante. Ne pas avoir les moyens de faire correctement son travail se révèle particulièrement usant, source de souffrances profondes.
• L’insécurité de l’emploi et du travail se conjuguent. S’y ajoutent le sentiment d’injustice, notamment par le fait de ne pas être correctement payé pour le travail effectué.

La gestion des paradoxes et de la complexité

(Irène Georgescu, Roxana Ologeanu).

Dès qu’il y a activité et équipe, aussi bien dans le secteur public que libéral, la présence d’un responsable s’impose pour assurer un fonctionnement harmonieux. Denison et ses collaborateurs (cité p98) ont distingué huit rôles distincts nécessairement assurés par la même personne.

Ce chef d’orchestre doit être :

• innovateur, impulsant ou favorisant la création, initiant les innovations et els changements qui en résulte ;
• représentant, associé, de la structure face aux différents partenaires ;
• producteur: il doit donner l’exemple en étant centré sur le travail et sur les tâches à réaliser ;
• directeur, en précisant, à mesure de la progression, les objectifs et les attentes ;
• coordinateur, pour gérer les plannings et résoudre les problèmes, en prenant l’initiative de délégation partielle ;
• chef de file, par le fait qu’il collecte les informations et en assure la transmission, tout en veillant à la continuité de l’activité ;
• modérateur, en permettant l’expression des opinions, en recherchant les consensus et les compromis ; soutenant par la qualité de son écoute et d’une disponibilité bienveillante et pondérée, permettant aux membres de l’équipe de trouver leur place et d’en être satisfait.

Ce personnage est donc en charge d’une complexité mouvante, humaine et technique. Nous ne ferons qu’une seule observation : cette fonction majeure qui s’ajoute à l’activité professionnelle proprement dite, qui mobilise une masse considérable d’énergie, ne donne lieu à aucune rémunération dans le cadre d’une médecine régie par les actes de la nomenclature.

En plus des rôles distingués par l’étude de Denison, il faut ajouter à la fonction psychothérapique et aux obligations informationnelles singulières dédiées au patient, la nécessité de contribuer à rendre compatible par une formation permanente formelle et informelle l’ensemble des acteurs engagés. La nomenclature des actes ne prévoit pas rétribution de ces actes, complexes par leur diversité. L’intelligence justifiée par la fonction de responsable, tout comme le temps concret mobilisé ne font l’objet d’aucune reconnaissance. Un fossé profond est ainsi creusé entre les décideurs et les différents acteurs de terrain. Le formel et le virtuel s’imposent au réel. L’instance décisionnaire développe une logique verticale. En l’absence de volonté politique commune, les désirs de dialogue émanant du terrain, si fondés qu’ils soient, sont neutralisés par les subtilités des cloisonnements et des hiérarchies pour interdire toute expression démocratique des finalités justifiant l’activité. C’est ainsi que se met en place une « usine à gaz », inefficace, génératrice de contre-productivité réelle et de souffrances bien inutiles au travail.

Art médical et normalisation du soin

Béatrice Edrei (p 67 et suivantes) souligne, après d’autres et à juste titre, la contradiction profonde entre une vision abstraite et codifiée de la médecine et la nécessité de recréation permanente de la relation d’aide face aux patients singuliers. Les acteurs de terrain, parce qu’ils sont au contact du réel, apprécient de travailler avec un maximum de rigueur et c’est précisément leur rigueur qui les conduit à « ruser » face à l’absurdité de directives qui leur apparaissent comme des entraves ou de poser des cadres dans la mesure du possible pour préserver des conditions à un travail qui satisfasse leurs préoccupations éthiques.

« La promotion de l’essai clinique randomisé vise des résultats objectifs » (p68). Les règles à respecter dans le cadre de l’evidence base medicine aboutisse, dans le cadre de la relation d’aide, face à la complexité clinique, à une dévalorisation de ce qui est appelé la « clinique » pour le soin, la compréhension des pathologies, l’enseignement et la transmission des savoirs. L’art médical est discrédité, « empêché » alors qu’il constitue en permanence « une dialectique subtile entre la norme issue du savoir formel des soignants et l’éthique libérale, c’est-à-dire l’art d’agir au mieux face à chaque patient singulier ».

« La praxis est doublement mise à mal avec le New Public Management », l’idée étant que l’on « peut faire mieux avec moins de dépenses ». Cette préoccupation au demeurant très légitime, qui devrait interroger chaque partenaire, tourne au cauchemar quand elle prend un sens normatif vertical régi par le critère financier, comme le montre la dernière partie de la bande dessinée incluse dans l’ouvrage. Le Directeur d’un établissement entend les doléances et les critiques émises par l’équipe soignante à l’occasion des fermetures de lits d’obstétrique. Il va voir la représentante de l’ARS dans son bureau qui lui signifie de, de toute manière, il lui appartient de mettre en application la directive (p XX à XXIII).

Le travail vivant

Béatrice Edrei, à la suite des observations de Christophe Dejours, souligne la justesse de la notion de « travail vivant » : « Le travail est par essence vivant car il consiste à combler l’écart entre le travail prescrit et le réel du travail ». Elle ajoute (p75) : « Le travail est au centre des processus essentiels à la condition humaine et au centre de la formation des identités individuelles ».

Dans certaines organisations, quand les possibilités d’adaptation sont dépassées, la non prise en compte des besoins aboutit au silence, à la protection, à la « haine de soi », au rejet du collectif.

Comment prévenir l’impasse du burn out ?

Dans le phénomène du burn out, nous pouvons constater plusieurs étapes :

• l’adaptation par la soumission volontaire ;
• l’adaptation par la ruse : le sujet s’en tient aux apparences ;
• le pétage de plomb ou la dépression ;
• Le burn out proprement dit, par définition, profond et durable.
• Dès lors, se pose la question de la désilience : un nouvel équilibre devient possible au prix d’un décrochement du système. Le sujet ne reviendra plus dans le circuit du travail qui l’a brisé. La désilience adaptative pourra prendre des formes différentes : emploi dans un autre orientation conforme aux attentes du sujet, mise à la retraite anticipée, invalidité. Dans tous les cas, l’objectif est un aménagement intelligent du temps libéré.

L’issue peut prendre :

• une forme individuelle (le sauve-qui-peut), discrète, de préférence,
• une forme collective constructive: le dialogue et la solidarité par convergence d’intérêts aboutissant à une confrontation entre la logique du terrain et l’arbitraire émanant d’instances décisionnaires. Dans cette dernière éventualité, l’unité repose sur une éthique rapportée aux objectifs humanistes. Elle peut rapprocher différents acteurs de terrain : représentants de patients, soignants et directeur d’établissement, décideur financier doté d’un pouvoir contractuel, en dernière instance ;
• une forme « insurrectionnelle » du type grève généralisée et durable, jusqu’à obtention négociée des besoins insatisfaits, éventualité d’autant plus problématique qu’elle manque aujourd’hui des bases économiques pour se résoudre.

Avez-vous ou êtes-vous personnellement concerné(e) par le phénomène de la souffrance au travail ?

Pouvez-vous l’illustrer et indiquer comment vous avez pu vous en soustraire ?

1. Michèle Maury, Patrice Taourel, Les médecins ont aussi leurs maux à dire, Erès , 2019